Augment ràpid de la incidència de la tuberculosi poc després de la infecció pel VIH-

TuberculosiDurant el curs de la pandèmia de la SIDA, ens assabentem d'una quantitat considerable sobre la intersecció de VIH i la tuberculosi (TB). La tuberculosi és la principal causa de mort entre les persones que viuen amb el VIH; a tot el món, 14 milions de persones estan coinfectats per Mycobacterium tuberculosi i la infecció pel VIH [1]. Infecció pel VIH augmenta el risc de reactivació latent M. tuberculosisinfection, posant les persones VIH-positives en major risc de desenvolupar TB [2]. Infecció pel VIH també augmenta el risc de progressió ràpida després de la tuberculosi primària adquisició de M. tuberculosi o re [3]. La tuberculosi pot accelerar la progressió de la malaltia del VIH a través de l'activació immune i s'associa amb una major mortalitat i menor supervivència de les persones VIH-positives [4]. El major risc de TB CD4 a mesura que disminueix el recompte de cèl·lules; de la mateixa manera, les taxes més altes de mortalitat associades a la tuberculosi ocorren en persones amb recomptes de cèl·lules inferiors CD4 [5].

Se suposa que, molt d'hora en la història natural del VIH-abans d'una disminució significativa en el recompte de cèl·lules malaltia CD4 es produeix i el risc de TB és relativament baix. Pel que és sorprenent i fascinant en aquest número de la Revista de Malalties Infeccioses, Sonnenberg et al. , L'informe evidència del contrari. En una gran cohort de la mineria d'or a Sud-àfrica, els autors van trobar que el risc de TB s'ha duplicat en el primer any de la infecció amb el VIH. Com era d'esperar, aquest risc augmenta encara més en els anys següents.

Estudis anteriors han suggerit la possibilitat que la incidència de la tuberculosi pot augmentar després de la infecció amb el VIH, però aquests estudis no van ser capaços de quantificar un risc estadísticament significatiu. Hi havia diverses característiques de cohorts analitzades per Sonnenberg et al. que els va permetre avaluar el patró de risc temporal de la tuberculosi després de la seroconversió del VIH: la incidència de la tuberculosi en el grup era molt alt, i la cohort tenia una alta taxa de seroconversió del VIH. Sonnenberg et al. van ser capaços d'analitzar els resultats entre els miners 23.874, incloent miners 2.737 amb una seroconversió del VIH documentada. TB de capacitat de diagnòstic permet un diagnòstic definitiu de la tuberculosi, i la cohort tingut accés constant a serveis de salut fiable.

En l'estudi, els miners que la prova del VIH en clíniques de malalties de transmissió sexual (MTS), durant l'hospitalització, o com a part d'estudis de seroprevalença durant el període d'estudi designada van ser elegibles per a la inscripció. Els miners van ser seguits fins que van desenvolupar TB pulmonar, morir o deixar les mines. Els miners VIH-negatius també van ser censurats per l'anàlisi en l'any 1 després de l'última prova negativa del VIH. S'ha detectat la tuberculosi durant els exàmens anuals rutinaris o les visites iniciades pel pacient a l'hospital o una clínica de STD. Al llarg del període d'estudi, es van dur a terme repeticions d'assaig de VIH iniciades principalment durant les visites del pacient a l'hospital o STD (o un altre) clínica, així com durant els reconeixements de seroprevalença.

El disseny acurat i complex estudi analític Sonnenberg et al. era necessària a causa de la naturalesa oberta de la cohort i el desig de minimitzar la inclusió d'incident TB entre els minersSIDA Estat de VIH incert o desconegut. La freqüència i el lloc altament variable de les proves del VIH planteja la qüestió de si la TB són diferents riscos, per exemple, entre els miners que van ser la prova del VIH només una vegada durant una seroprevalença investigació i els miners es van posar a prova en diverses ocasions visites iniciat en el pacient a una clínica de MTS. Sonnenberg et al. ocupat d'aquest potencial biaix en les anàlisis de sensibilitat mitjançant l'exclusió de la prova del VIH en sales mèdiques o la tuberculosi, i els autors han denunciat un augment similar en la incidència de tuberculosi en el primer any de seroconversió al VIH.

Quan es van considerar els mètodes de diagnòstic de TB en els miners, que va incloure l'avaluació després de la presentació iniciada pel pacient a l'hospital o clíniques mèdiques i exàmens anuals de rutina, la qüestió de la determinació biaix sorgeix. Sonnenberg et al. afirma correctament que els metges en les mines d'or és probable que tinguin un alt grau de sospita de tuberculosi, independentment de la condició de VIH d'un miner, a causa de la incidència i la prevalença de la tuberculosi en les mines. No obstant això, els miners amb VIH poden presentar a les instal·lacions mèdiques amb més freqüència causa de l'aparició de símptomes clínics relacionats amb la malaltia del VIH, el que podria esbiaixar per a la posterior avaluació i detecció de TB entre els miners VIH-positives. Un altre repte que es planteja és les diferents taxes de fricció entre miners positius i negatius de VIH en l'anàlisi. Per miners VIH negatius amb única prova 1 VIH, el període de seguiment va incloure en l'anàlisi seria tan sols un any, mentre que, per als miners VIH-positius, el període de seguiment inclòs en l'anàlisi probablement promediaría , més temps. La curta durada del seguiment dels miners sense VIH es pot traduir en una menor probabilitat de detectar el desenvolupament de la tuberculosi, que podria reduir la incidència estimada de TB en aquesta població. No obstant això, una mitjana de 1,1 anys de seguiment per als miners positives i VIH-negatives proporciona dades suficients per revelar la més fascinant descobriment de l'estudi Sonnenberg et al: duplicar la incidència de la tuberculosi en el primer any de la seroconversió del VIH.

Per què és el risc de TB en desenvolupament va augmentar d'hora durant el curs de la infecció pel VIH? La profunda desregulació immune es produeix després de la infecció per VIH pot tenir un paper. Immediatament després de la infecció aguda per VIH, una persona passa per un període d'immunosupressió generalitzada que es caracteritza per disminució de la resposta als antígens exposats anteriorment [6,7]. Aquesta disfunció de les cèl·lules T, que no està clarament correlacionada amb el recompte de cèl·lules CD4 i poden durar mesos [7] pot ser un mecanisme que permet la progressió de poc després de la infecció de tuberculosi VIH. El transcurs del temps de pèrdua de resposta a antígens de M. tuberculosis per començar tan aviat com la infecció aguda per VIH comporta una investigació posterior, que pot fer llum sobre aquesta qüestió.

Una altra possible explicació per Sonnenberg et al. I la troballa d'un major risc de TB hora en el curs de la infecció pel VIH és que els miners que van desenvolupar tuberculosi durant el primer any de la infecció amb el VIH representen un subconjunt de progressors ràpids. En els estudis inicials de SIDA, només 2% a 3% dels pacients van aconseguir un diagnòstic clínic de SIDA a 2-3 anys de seroconversió del VIH [8]. No obstant això, la coinfecció amb> 1 soca del VIH s'ha informat cada vegada més en les cohorts d'Àfrica [9, 10], i les taxes de progressió ràpida de la malaltia pot ser molt més gran en aquestes persones doblement infectats. En un estudi recent de pacients VIH-positius 34 amb dates de seroconversió conegudes i dades sobre els resultats de la malaltia, 5 es va comprovar que estaven infectats per partida doble (és a dir, que o van ser co-infectats amb dues variants del virus en el moment de la seroconversió o van ser superinfectado amb un segon variant viral en una data posterior); 5 en tots aquests pacients, el temps per a una cel·la de comptatge CD4 <cèl·lules 200 / ul era <any 3,1, que és molt més curt que els típics anys de temps de 8 10 [9]. En Sonnenberg et al., 138 dels miners en el grup incident infecció per VIH (és a dir, aquells que seroconversió durant el període d'estudi) que van desenvolupar tuberculosi durant el període d'estudi, 30 desenvolupar la malaltia durant el primer any de la infecció per VIH . És possible que alguns dels miners estaven infectats> 1 soca del VIH, resultant en una disminució més ràpida en la cèl·lula comptar CD4, que condueix a la reactivació d'una infecció per M. tuberculosis latent.

HospitalCuriosament, l'augment del risc de TB hora en el curs de la infecció per VIH és a causa d'una infecció o reactivació de M. tuberculosis que compreu. Per fer llum sobre aquesta qüestió, Sonnenberg et al. realizpu empremtes moleculars de les soques disponibles. Entre seroconversors VIH, els autors van trobar que els ceps originals de tuberculosi estaven presents en 57% (8 / 14) dels miners que van desenvolupar tuberculosi en 2 anys de seroconversió del VIH, en comparació amb 20% (3 / 15), qui va desenvolupar la tuberculosi després . Documents aïllats pacients tenen més probabilitats de tenir tuberculosi desenvolupat a través de la reactivació, mentre que els aïllats pacients que són compartits entre una cohort es creu que han estat infectats recentment. Qualsevol reactivació i la infecció amb M. tuberculosis recentment adquirida són plausibles en el context de la immunosupressió aguda que s'associa amb la infecció primària amb la malaltia del VIH i el VIH i ràpidament progressiva disminució en la cel·la comptar CD4. Els números d'estudi Sonnenberg et al. són massa petits per establir una conclusió definitiva respecte al tipus de tuberculosi que va predominar després de la seroconversió del VIH. És possible que nous riscos d'infecció i reactivació de la malaltia per M. tuberculosis s'incrementa.

L'augment del risc de TB primerenca durant el curs de la infecció per VIH té diverses implicacions importants per predir l'impacte del VIH a l'epidèmia mundial de tuberculosi. Encara que és difícil generalitzar la magnitud de l'augment de la incidència trobada en la població altament especialitzada dels miners d'or i aplicar-lo a la resta del món en desenvolupament, és probable que un cert augment significatiu en la incidència es produeix durant el primer any després de la seroconversió del VIH . Tot i que els models actuals que estimen la càrrega mundial de tuberculosi reconeixen la forta associació entre la incidència de la tuberculosi i la prevalença del VIH en adults [11, 12], que no suposen el major risc de TB primerenca durant el curs de la infecció per VIH. és la reformulació d'aquests models en el context d'aquestes noves dades que pugui afectar la càrrega calculada TB, i no només per a les persones VIH-positives, però per a la comunitat en general també [13].

CD4

El major risc de la tuberculosi a principis de la infecció per VIH, per descomptat, també té implicacions importants per a la prevenció de la tuberculosi en les persones seropositives. Mètodes potencials inclouen l'ús de medicaments antiretrovirals i la quimioprofilaxi de la infecció tuberculosa latent. Dades sud-africans suggereixen que l'ús de la teràpia antiretroviral de gran activitat efectiva en la reducció de la incidència de la tuberculosi entre les persones associades amb el VIH amb recomptes de cèl·lules CD4 <350 cèl·lules / ml [14]. Si les persones que desenvolupen TB d'hora durant el curs de la infecció per VIH representen progressors ràpids amb recomptes baixos de cèl·lules CD4, llavors la determinació del recompte de cèl·lules CD4 pot ser tot el que es necessita per identificar el subgrup de persones que estan en major risc .

xeringues

Alternativament, si la majoria de les persones que desenvolupen la tuberculosi primerenca durant el curs de la infecció pel VIH tenen recomptes alts de cèl·lules CD4 i no hi ha indicacions de la teràpia antiretroviral, el tractament de la infecció tuberculosa latent pot ser la forma més factible per reduir el risc de TB. Les dades d'Uganda suggereixen que el tractament de la infecció per M. tuberculosi latent pot proporcionar protecció contra la tuberculosi en persones VIH-positives; la durada de la protecció es va incrementar a tres anys mitjançant l'ús de regimens combinats de tractament amb rifampicina [15]. Tanmateix, la definició i la implementació d'una teràpia preventiva òptima per a TB a l'Àfrica és una tasca desafiant. La durada òptima del tractament i els règims òptims són desconeguts i estan actualment sota investigació. Els programes de teràpia preventiva també requereixen l'exclusió de la tuberculosi activa, que pot ser difícil en llocs amb recursos limitats.

Potser la implicació més immediata i universal d'aquestes dades importants Sonnenberg et al., És la necessitat d'ampliar els serveis de proves del VIH fiable i assequible a les zones on la tuberculosi és endèmica. La identificació exacta de VIH sense diagnosticar és el primer pas necessari per a l'aplicació de mesures preventives per reduir la propagació de M. tuberculosis i VIH-SIDA. Avaluació oportuna i fiable de la tuberculosi en les persones seropositives és un altre component clau que necessita ser enfortida per contenir l'epidèmia. La iniciativa de protesta que es va establir en tres països de l'Àfrica per l'Organització Mundial de la Salut té com a objectiu desenvolupar una resposta més coherent a la tuberculosi en els entorns on la prevalença del VIH és elevada mitjançant la combinació d'un millor accés als serveis d'assessorament d'alta qualitat i la prova ràpida amb una millora de la detecció de la tuberculosi [16]. Els informes preliminars d'aquests llocs indiquen que tals esforços de col·laboració entre els programes de control de tuberculosi VIH / SIDA i són factibles i eficaços [16]. Millora dels vincles entre el VIH i els serveis clínics de tuberculosi i la salut pública serà essencial per fer front amb eficàcia als reptes d'aquest coepidemic.

  1. Padmini Srikantiah1,2,
  2. Edwin i Charlebois1
  3. Diane V. Havlir3

+ Afiliacions d'autor

  1. 1 SIDA Estudis de Prevenció del Centre de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, San Francisco
  2. Divisió 2 de Malalties Infeccioses de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, San Francisco
  3. 3 / VIH Divisió de SIDA, l'Hospital General de Sant Francesc, de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, San Francisco
  4. Les reimpressions o correspondència: Dr. Diane V. Havlir, Div SIDA / VIH, Hospital General de Sant Francesc, de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, 995 Potrero Ave, Bldg .. 80, 84 Ward, San Francisco, CA 94110 (dhavlir @ php.ucsf.edu).

.

  • © 2005 per la Infectious Diseases Society of America

Traducció: Karin Gobitta-Földes contacte: italiangermangirl@hotmail.com

Per reproduir aquest text al seu lloc a recordar, si us plau, per citar les fonts i el treball del traductor.

Gràcies

Sí, aquesta és la foto de mi! La meva neboda em va demanar que posés aquesta foto al meu perfil! ... Vaig tenir aquí una descripció que una persona va qualificar de "irreverent". Aquesta és una forma eufemística de classificar el que hi havia aquí. Tot el que sé és que una "ONG", que ocupa un edifici història 10 s'ha associat amb mi, i tinc els registres de l'època associació, que va ser un altre vampirisme perquè per a cada poble 150 que queden del meu lloc web, fent clic sobre ells, hi havia, de mitjana, un que entrava. QUAN TINC ENTRADA I ENTRADA

Deixa un comentari

La seva adreça de correu electrònic no es publicarà.

*

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu no desitjat. Esbrineu com es processen les vostres dades de comentaris.

L'últim des de:

Utilitzem cookies per oferir-vos la millor experiència en línia. En acceptar l'ús de les cookies d'acord amb la nostra política de galetes.

Pujar Anar a dalt
%d Bloggers com aquest: