La càrrega viral diagnòstic de tuberculosi Tuberculosi

Tuberculosi i VIH

anatomia ciència del cos de la dona amb els pulmons resplendorINTRODUCCIÓ: Aquesta guia està dissenyada per ser un material de fàcil accés i manipulació, de manera que el servei professional de la salut que s'especialitza en l'atenció de les persones que viuen amb el VIH (PVV) té la informació bàsica sobre la prevenció, detecció, diagnòstic i tractament de la tuberculosi ( TB) al PVH, el seu impacte i la seva importància en la cadena de transmissió de la malaltia.

La TB co-infecció / VIH: la tuberculosi, malaltia infecciosa causada per Mycobacterium tuberculosi (Mtb), és altament prevalent entre la població infectada pel VIH, especialment en països amb alta càrrega de tuberculosi, com el Brasil. Al nostre país, la tuberculosi és la principal causa de mort per malaltia que estableix l'PVH. Això és a causa del fet que la defensa contra el desenvolupament de la malaltia de TB està directament relacionada amb la immunitat cel·lular conservat precisament el mecanisme que es destrueix progressivament pel VIH. Les persones infectades amb Mtb poden desenvolupar signes i símptomes de la malaltia (tuberculosi o la malaltia de TB activa) poc després de la infecció, malaltia de llarga després de la infecció primària, o fins i tot mai té tuberculosi activa. La persistència del bacil en el cos, en forma latent, es diu la infecció de tuberculosi latent o infecció de TB latent (LTBI). Aquest període de latència, la persona infectada és asimptomàtica i no transmet la tuberculosi. En comparació amb les persones amb un bon rendiment immune, el risc d'infecció latent es manifesten com a malaltia activa és l'època 20 30 en PVH.1 i l'individu més greu és el immune compromès, el menys sensible, de manera que els pacients amb limfòcits TCD4 menys de cèl·lules 200 / uL té sis vegades més risc de desenvolupar TB activa que aquells amb CD4 anteriorment 500.2 a Sao Paulo, 78,7% dels pacients amb tuberculosi assajades per a la coinfecció de VIH a 2015 era 8,3 .3% aquesta anàlisi de cohorts anys de dades va mostrar que, entre els casos de TB en 2096 VIH + 469 (22,4%) van morir durant el tractament de la TB. Mort, d'acord amb alguns estudis han demostrat, es produeix en els dos primers mesos de tractament, de manera que el diagnòstic ràpid de TB és crítica i és essencial

8

El diagnòstic de VIH entre les persones amb TB. La bona notícia és que hi ha armes importants i eficaços que poden prevenir la malaltia activa es manifesta: la teràpia antiretroviral (TAR) i el tractament de la infecció tuberculosa latent. Pel que fa a l'ART s'ha demostrat en un estudi realitzat al Brasil en l'última dècada i en condicions programàtiques, que el tractament per al VIH afecta directament la TB en desenvolupament, amb una reducció de 80% en els pacients tractats amb teràpia antiretroviral de gran activitat ( TARGA) en comparació amb pacients sense tractament previ TARV.4 Un altre estudi, també realitzat al nostre país, es va demostrar que la combinació de les dues estratègies - tractament de la ITL i ART - redueix significativament la incidència de la tuberculosi, tant en els pacients més amb problemes d'immunitat i en aquells en les primeres etapes de la infecció HIV.5

SEGUIMENT tuberculosi activa en PVH: per què, quan, on i com FER PERQUÈ: PVH s'ha incrementat el risc de desenvolupar TB activa, que és la causa principal de mort en aquesta població. La mort a la coinfecció TB-VIH es produeix principalment en el tractament precoç de la tuberculosi, de manera que el diagnòstic i el tractament precoç d'urgència. QUAN: En cada oportunitat, per a tots VPH, independentment del tractament previ per a la tuberculosi. El qüestionament de febre, tos, pèrdua de pes o suors nocturns s'ha de fer en cada unitat a les visites de qualsevol professional de la salut. ON: les preguntes clau anteriors poden ser part de l'avaluació de riscos en els assajos, per exemple, seguit per derivació a l'atenció mèdica quan sigui necessari. Com fer-ho: interrogar activament signes o símptomes suggestius de TB activa: febre, tos, pèrdua de pes o suors nocturns. en presència

9

Qualsevol d'aquests símptomes, o qualsevol altra que suggereix la tuberculosi, iniciar la investigació, sol·licitar proves específiques, depenent dels símptomes i / o òrgan afectat:

✓ radiografia de tòrax, on ✓ prova molecular ràpida per a la tuberculosi (TB-TRM) 6: DNA mètode molecular que detecta Mtb soques resistents complexes i rifampicina per reacció en cadena de la polimerasa (PCR) en temps real. Només es requereixen mostres d'esput 01 i aproximadament dues hores de resultat. Atès que la prova identifica el material genètic d'estar o bacils morts, no està indicat per al tractament de seguiment de la tuberculosi i per diagnosticar o casos de tractament (recaigudes i torna després d'abandó). Indicacions: • principalment per al diagnòstic de tuberculosi pulmonar i la laringe en els materials de respiració: esput, esput induït, es van rentar aspre alveolar, secrecions traqueals. • En els pacients amb sospita de fracàs de l'esquema bàsic per a la identificació primerenca de la resistència a la rifampicina. • en casos de reciclatge, per al cribratge de resistència a rifampicina. • que pot ser utilitzat per al diagnòstic d'algunes formes extrapulmonars: CSF, els ganglis limfàtics i el material d'altres teixits en els laboratoris especials i per mitjà de tècniques de preparació específics. Notes: • simultàniament amb la sol·licitud TRM, també han de sol·licitar cultiu, identificació i proves de susceptibilitat per a altres drogues, tant els nous casos de tuberculosi i a

10

La repetició del tractament per a qualsevol forma de tuberculosi. ✓ Per a mostres de sang i els de puncions i biòpsies - i si no s'ha fet TRM-TB - Sol·licitud de frotis (si està indicat), la cultura per micobacteris, identificació i proves de sensibilitat ✓ Altres estudis per imatges (ultrasò, CT computada), depenent de cada cas. ✓ anatomopatològic

INFECCIÓ LATENT DE DETECCIÓ DE TUBERCULOSI A PVH: per què, quan, on i com FER PERQUÈ: el tractament de la infecció latent de TB redueix el risc de tuberculosi activa. Quan: tots els pacients asimptomàtics ✓ A l'inici del seguiment, ✓ ✓ A la reconstitució immune i anualment per a aquells amb prova de la tuberculina negativa i sense tractament previ per a la infecció latent de TB o TB activa. ON: consulta mèdica COM FER-HO: ✓ Assegureu-vos que el pacient està asimptomàtic. ✓ Sol·licitud: radiografia de tòrax i prova de la tuberculina amb derivat proteic purificat (PPD) com a proves de detecció inicials, assenyalant que:

11

  • el recompte CD4 és baixa, per sota de PPD 5mm (no reactiu) s'ha de repetir quan la recuperació immune a qualsevol • CD4 compte PPD no reactiu s'ha de repetir cada any • si l'PPD actual o anterior ≥ 5mm, no hi ha necessitat repetir aquesta prova; contínua per dur a terme el tractament LTBI ✓ Quan està disponible, assaig d'alliberament d'interferó-gamma (IGRA) pot reemplaçar el PPD.

Tractament de la infecció de tuberculosi latent Només després d'haver estat descartat TB activa s'ha de instituir tractament per LTBI. El tractament de la ITL hi ha urgència, i fins que hi hagi dades clíniques i de laboratori per assegurar que el pacient no està malalt amb tuberculosi activa, no s'ha d'iniciar el tractament de la infecció latent de TB. Per tant, tingueu en compte que:

  1. Radiografia de tòrax normal E: • PPD ≥ 5mm OR; • contactes intradomiciliaris o institucionals de pacients baciliferus, independentment de PPD; O • PPD <5mm amb registre documental d'haver tingut PPD ≥ 5mm i no sotmesa al tractament de la tuberculosi activa o latent en el moment. 2. La radiografia de tòrax amb presència de TB cicatriu radiològica sense tractament previ per a TB (possibilitat remota de TB activa a través de proves d'esput, radiografies i, si cal, la tomografia computeritzada), independentment dels resultats de la PPD.

12

Després d'haver complert amb els criteris anteriorment, començant 10mg isoniazida / dia kg, la dosi màxima 300mg / dia durant els mesos 6 9. completa es consideren els tractaments amb 180 preses durant mesos 09 270 o preses durant mesos 12.

CRIDA PRIORITZACIÓ Idealment, el tractament de la coinfecció TB-VIH ha de ser realitzada pel mateix equip i el mateix lloc d'una manera integrada. El tractament de la tuberculosi activa és el diagnòstic urgent i immediata. En casos severs, fins i tot pot ser establerta empíricament, després de recollir tots els materials apropiats per a la citologia, la cultura TRM-TB i l'examen histopatològic. Els pacients que acudeixen al servei ja amb el diagnòstic de la tuberculosi s'han de complir com una prioritat i si el tractament de TB no s'han iniciat, això ha de succeir en la primera visita al servei. Els pacients amb VIH i la tuberculosi han de ser reavaluats periòdicament, idealment a les dues setmanes després de l'inici del tractament i el temps de no menys de 30 dies a partir de llavors. Quan sigui necessari, han de ser revisats a intervals més curts, d'acord a les necessitats de cada cas.

INFECCIÓ MESURES DE CONTROL S'ha de donar prioritat a la cura dels pacients amb tuberculosi activa o símptomes respiratoris amb sospita de TB, de preferència l'ús de màscares quirúrgiques, d'allotjament a les sales d'espera i ben ventilat oficines amb el flux d'aire cap a l'exterior de la unitat i, possible, amb l'entrada de llum solar, són mesures que ajuden a minimitzar el risc

13

transmissió de la tuberculosi en els establiments de salut. professionals de la salut han d'usar màscares N95 on s'indica, sobretot en les habitacions dels pacients amb tuberculosi activa o investigació sobre la tuberculosi pulmonar i en les sales de broncoscòpia. Màscares sempre han d'estar ben ajustats per ser eficaç i només s'han de prendre quan el comerciant fora de la zona de risc. No obstant això, per a la protecció dels professionals de la salut, es recomana que també poden ser examinats anualment per a la realització de l'ITL amb PPD anual per als no reactors i tractament de la infecció tuberculosa latent quan estigui indicat. La sospita immediata de tuberculosi activa en aquest grup també és clau per a la protecció individual i col·lectiva.

TRACTAMENT actius de tuberculosi

En pacients naive ARV, el tractament de la tuberculosi activa sempre precedeix l'aparició d'ART. Per als pacients que fan servir fàrmacs antiretrovirals en el diagnòstic de la tuberculosi, l'art no ha de ser detingut, però només s'ajusta quan sigui necessari.

Esquemes per al tractament de TB, les dosis i els efectes adversos són coneguts MTB sensible a la rifampicina, la TRM-TB diagnostica o absència d'aquest examen, TB hauria preferiblement esquemes contemplen l'ús de rifamicinas (rifampicina o rifabutina). Idealment, el tractament de TB s'ha de fer amb l'esquema bàsic, mitjançant l'ús de les tauletes combinades de rifampicina, isoniazida, pirazinamida i etambutol (RHZE). Recordeu sempre ajustar la dosi segons el pes del pacient.

14

Taula 1 - Esquema bàsic amb rifampicina per al tractament de la tuberculosi en adults i adolescents (> 10 anys)

Per als pacients que prenen inhibidors de la proteasa (PI), la rifabutin s'ha de substituir per la rifampicina:

Taula 2 - Esquema bàsic amb rifabutina per al tractament de la tuberculosi en adults i adolescents (> 10 anys)

Isoniazid * - 10 mg / kg / dia, la dosi màxima de 300 mg / dia; pirazinamida - 35 mg / kg / dia, la dosi màxima de 1.500 mg / dia; associació esquema antiTB corticosteroide 25 Per al tractament de la meningoencefalitis tuberculosa, encara es recomana - etambutol: prednisona oral

15

(1 -2 mg / kg / dia) durant quatre setmanes o dexametasona intravenosa en casos severs (la 0.3 0.4 mg / kg / dia) durant quatre a vuit setmanes, amb una reducció gradual de la dosi dins dels quatre setmanes. A més, la fase de manteniment s'ha d'estendre a mesos 07, totalitzant 09 mesos de tractament. Per als pacients amb malaltia no compensat fetge, es recomana que el tractament amb esquema alternatiu: estreptomicina, etambutol i levofloxacina. 60 estan previstes dosi d'estreptomicina, podent No apliqui aquest medicament en els caps de setmana.

Taula 3 - Les dosis i els efectes adversos més rellevants de medicaments contra la tuberculosi. Aclariment del fàrmac 50-90 aclariment de creatinina creatinina 10-50 aclariment de creatinina <10 Hemodiàlisi vigilar els efectes adversos R no Marc necessari no Marc necessari no no Marc necessari necessari Configuració Hepatotoxicitat nefritis intersticial, trombocitopènia, leucopènia, eosinofília, anèmia hemolítica, neutropènia, vasculitis H setembre no necessari no Marc necessari no Marc necessari fer que el després de la dosi de diàlisi hepatotoxicitat, vasculitis, canvis Z neurosensorials com taula 1 innecessari conjunt alternatiu dies dies alterns, realitzi després de la dosi de diàlisi hepatotoxicitat, insuficiència artràlgia, miàlgia, rabdomiòlisi / mioglobiunúria / renal; com 1 i 24-frame cada dia altern 36 hores 15mg / kg cada dos dies per després de la dosi de diàlisi neuritis òptica R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol.

16

Contin. Taula 3 - Les dosis i els efectes adversos més rellevants de medicaments contra la tuberculosi. aclariment de creatinina medicament 50-90 aclariment de creatinina 10-50 aclariment de creatinina <10 Diàlisi vigilar els efectes adversos estreptomicina 15mg / kg 1x dia 15mg / kg cada 24-72h 15mg / kg cada 72-96h 15mg / kg cada 72-96h i dosi extra 7,5mg / kg hipoacúsia després de dies alterns diàlisi, mareig, nistagme Levofloxacino 750mg / dia 750mg, dies alterns després 500mg 750mg després 500mg altre dia nàusees, diarrea (associada amb C. difficile), tendinopatia, artràlgia, miàlgia, parestèsies, confusió mentals, al·lucinacions.

Rifabutin

Com a marc 2

Rebuig <30: recomana reduir la dosi a la meitat. No obstant això, la rifabutina només està disponible en càpsules.

Granellada, neutropènia, leucopènia, trombocitopènia, nàusees, dolor abdominal, uveïtis

R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol. És important ser conscient de l'ocurrència d'efectes adversos als fàrmacs, el seguiment de les transaminases, la funció renal i el recompte de sang periòdicament. El maneig de les reaccions adverses depèn de la seva gravetat i medicines a ells. En els casos greus, es suggereix la suspensió de tot l'esquema, amb la seva fàrmac reintroducció esglaonada del medicament tan aviat com sigui possible. En situacions de resistència o intolerància a un o més fàrmacs de l'esquema bàsic, que ha de ser discutit cas per cas; En principi, però, es pot seguir les directrius de la taula següent.

17

Taula 4 - conductes en la impossibilitat d'utilitzar un medicament antiTB en la impossibilitat d'utilitzar possible rifamicina opcions (rifampicina o rifabutina) Resistència a discutir un cas rifamicina (rifampicina, rifabutina), per la intolerància o monorresistencia confirmar 2HZES / 10 HE * Estreptomicina pot ser substituït per una fluoroquinolona, ​​que s'utilitza en les dues fases de tractament amb isoniazida (en monorresistencia o intolerància) 2RZES / 4RE pirazinamida (en monorresistencia o intolerància) 2RHE / 4RH etambutol (en monorresistencia o intolerància) 2RHZ / 4RH * nomenclatura porta el nombre de mesos, i l'abreviatura de cada producte: R = rifampicina, isoniazida = H, Z = pirazinamida i etambutol = S = estreptomicina.

ART oportú moment la introducció del TARGA s'ha de fer de manera oportuna, i un ha d'esperar almenys dues setmanes després de començar el tractament de la tuberculosi. Per als pacients amb immunosupressió greu (CD4 sota 200 cèl·lules / ul), ART ha de ser introduït a l'extrem de 2ª TB setmanes de tractament. Per als pacients amb 4 CD200 ≥ cèl·lules / ul, ART ha d'iniciar-després del final de la fase intensiva de tractament de la tuberculosi (després de setmanes 08).

règims antiretrovirals i TB7 tractament per als pacients que inicien el tractament de TB, verges art o que no estan en tractament antiretroviral, i des de qualsevol exposició prèvia als permisos d'art, han de ser tractats amb l'esquema preferit:

18

són possibles RHZE + lamivudina + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (raltegravir ha de ser substituït per dolutegravir final del tractament de la tuberculosi) en els pacients prèviament exposats a ART o ja en TARGA per al diagnòstic de TB combinacions:

✓ + RHZE patró que conté efavirenz + lamivudina + ✓ RHZE tenofovir + raltegravir, depenent de la història de l'ús ARV o d'acord amb el genotipat. ✓ Rifabutin HZE + esquema que conté IP

síndrome inflamatori de reconstitució immune El menor recompte de la CD4 i com més aviat la introducció de la teràpia HAART, major és el risc de síndrome inflamatori de reconstitució immune (IRIS). IRIS constitueix radiològica i empitjorament clínic en pacients que havien presentat concomitant amb millora clínica i disminució de la càrrega viral i l'aixecament de CD4. Es produeix dins dels tres mesos posteriors a la introducció de l'ART i dura, de mitjana, mesos 02. Pot presentar-se amb febre, tos retorn, augment i fístula de nodes, empitjorament radiològic, entre altres signes / sintomas.8 El quadre sol ser autolimitada, amb l'ús de corticoides en benefici dels marcs més exacerbades. La mortalitat és baixa i IRIS generalment relacionat amb els esdeveniments en el sistema nerviós central (SNC), amb hèrnia, i la hidrocefàlia. Per aquesta raó, es recomana que la introducció del TARGA en els pacients amb tuberculosi en el SNC es va posposar durant dos mesos, fins al final de la fase intensiva del tractament de la tuberculosi.

19

BIBLIOGRAFIA: Recomanacions per a la gestió de la coinfecció TB-VIH en serveis d’atenció especialitzada per a persones que viuen amb VIH / SIDA. Ministeri de Salut Secretaria executiva - Brasília: Ministeri de Salut, 2013. Disponible a: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf

Manual de recomanacions per al control de la tuberculosi al Brasil / Ministeri de Salut, Secretaria de Vigilància Sanitària, Departament de Vigilància Epidemiològica. - Brasília: Ministrerio de Saúde, 2011. Disponible a: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf

Protocol clínic i directrius terapèutiques per a la gestió de la infecció pel VIH en adults. Ministeri de Salut, Secretaria de Vigilància de la Salut.Departament de ITS, sida i hepatitis viral Brasília, 2013 (actualitzat el 2015). Disponible en: http://www. aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_ pdf_31327.pdf

REFERÈNCIES: 1. QUI. "Tuberculosi i VIH". [Internet] Ginebra: [Citat 1 d'Oct2016]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/en/

  1. Golub JE, Cohn S Saraceni V, et al. protecció a llarg termini de la teràpia preventiva amb isoniazida per a la tuberculosi en pacients infectats per VIH, la tuberculosi en el medi ambient càrrega: Estudi de la TB / VIH a Rio (Thrio). Clin Infect Dis 2015, 60: 639-45.
  2. Ministeri de Salut: Butlletí Epidemiològic: perspectives brasileres per a la fi de la tuberculosi com a problema de salut pública [Internet]. Brasília: Ministeri de Salut, Secretaria de Vigilància Sanitària - Volum 47 (13), 2016 [Citat 5 de març de 2017]. Disponible en: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009Tuberculose-001.pdf.
  3. Miranda, M Morgan, Jamal L, K Laserson Barrera D, L Smith, Sants J, C Wells, Paine R, Garrett D. Impacte de la teràpia antiretroviral sobre la incidència de la tuberculosi: l'experiència brasilera, 1995-2001. PLoS One 2007 5 Set; 2 (9):. E826.
  4. Golub JE, Saraceni V, Choi SC, et al. L'impacte de la teràpia antiretroviral i la teràpia preventiva amb isoniazida en la incidència de la tuberculosi en pacients infectats pel VIH a Rio de Janeiro, Brasil. SIDA 2007, 21: 1441-8.

20

  1. Ministeri de Salut. Nota informativa núm. 09/2014, CGPNCT / DEVEP / SVS / MS: Recomanacions sobre el diagnòstic de la tuberculosi mitjançant la prova molecular ràpida de la tuberculosi. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/0B0CE2wqdEaRdnZ6aVJBb1JKSTQ/view
  2. Ministeri de Salut. Nota informativa nº 007/2017 - DDAHV / SV / SMS. Disponible en: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_ informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf
  3. Meintjes G Lawn SD, Scano F, et al. reconstitució immune síndrome inflamatori tuberculosi associada: definicions dels casos per a l'ús en entorns amb recursos limitats. The Lancet Infect Dis 2008, 8: 516-23

São Paulo 2017

Departament de control de malalties de la salut de l'Estat de São Paulo Centre de referència i formació de la malaltia de la malaltia mèdica / SIDA - Programa de malaltia de la malaltia / SIDA de l'estat de São Paulo. Divisió Tuberculosi - Centre de Vigilància Epidemiològica (CVE) Coordinació del programa estatal de STD / SIDA-SP Maria Clara Gianna - Coordinadora Artur Olhovetchi Kalichman i Rosa de Alencar Souza - Coordinadors adjunts Divisió Tuberculosi Vera Maria Neder Galesi - Coordinadora Elaboració Ana Angélica Bulcão Portela Lindoso - Divisió de la tuberculosi Leda Fátima Jamal - CRT-DST / Ajuts Sumire Sakabe - CRT-DST / Aids Collaboration Denize Lotufo José Valdez Ramalho Madruga Provisió de l'Emi Shimma - Oficina de premsa / CRT-DST / Projects Graphics Aids, Cover, Diagramació Denis Delfran Pereira - Centre de Comunicació Institucional - CRT-DST / SIDA São Paulo - 2017 Versió electrònica disponible a: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download Aquesta publicació pot ser reproduïda en la seva totalitat o en part, sempre que se citi la font.

Si heu de parlar i no heu trobat amb mi o Beto Volpe, aquesta és una opció molt més equilibrada, Beto, també podeu enviar el vostre missatge. Potser puc trigar una estona. Reviso els missatges al migdia, poc després, de fet, a les 20:00.
Cada vegada és més difícil per a mi, tot això, escriure.
I acabo necessitant un interval entre un paràgraf i un altre.

Però estigueu segurs d’una cosa que he après:

El temps i la paciència resolen gairebé tot!
----------------------------



Intimitat Quan envieu aquest missatge, és implícit que heu llegit i acceptat les nostres polítiques de privacitat i gestió de dades [/ acceptació]

Lectures recomanades en aquest bloc

Suggeriments de lectura

Una persona ja va dir alguna cosa !!! I tu, quedaràs fora !?

Hola! La vostra opinió sempre importa. teniu alguna cosa a dir? Ja és aquí Té alguna pregunta? Podem començar aquí!

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu no desitjat. Esbrineu com es processen les vostres dades de comentaris.

Automattic, Wordpress i Soropositivo.Org, i jo, fem tot el que estigui en el nostre poder pel que fa a la vostra privadesa. I sempre estem millorant, millorant, provant i implementant noves tecnologies de protecció de dades. Les vostres dades estan protegides i jo, Claudio Souza, treballo en aquest blog 18 hores o dia per, entre moltes altres coses, garantir la seguretat de la vostra informació, ja que conec les implicacions i complicacions de publicacions passades i intercanviades. Accepto la política de privadesa de Soropositivo.Org Coneix la nostra política de privadesa

Cal xerrar? Intento estar aquí en el moment que vaig mostrar. Si no contesto, va ser perquè no ho podria fer. Una cosa de la qual pots estar segur. SEMPRE acabo contestant