Anuncis
Càrrega viral! És important controlar la càrrega viral. Com més baixa millor.
feu la vostra donació a Seropositiu.Org

anatomia ciència del cos de la dona amb els pulmons resplendorINTRODUCCIÓ: Aquesta guia està dissenyada per ser un material de fàcil accés i manipulació, de manera que el servei professional de la salut que s'especialitza en l'atenció de les persones que viuen amb el VIH (PVV) té la informació bàsica sobre la prevenció, detecció, diagnòstic i tractament de la tuberculosi ( TB) al PVH, el seu impacte i la seva importància en la cadena de transmissió de la malaltia.

La TB co-infecció / VIH: la tuberculosi, malaltia infecciosa causada per Mycobacterium tuberculosi (Mtb), és altament prevalent entre la població infectada pel VIH, especialment en països amb alta càrrega de tuberculosi, com el Brasil. Al nostre país, la tuberculosi és la principal causa de mort per malaltia que estableix l'PVH. Això és a causa del fet que la defensa contra el desenvolupament de la malaltia de TB està directament relacionada amb la immunitat cel·lular conservat precisament el mecanisme que es destrueix progressivament pel VIH. Les persones infectades amb Mtb poden desenvolupar signes i símptomes de la malaltia (tuberculosi o la malaltia de TB activa) poc després de la infecció, malaltia de llarga després de la infecció primària, o fins i tot mai té tuberculosi activa. La persistència del bacil en el cos, en forma latent, es diu la infecció de tuberculosi latent o infecció de TB latent (LTBI). Aquest període de latència, la persona infectada és asimptomàtica i no transmet la tuberculosi. En comparació amb les persones amb un bon rendiment immune, el risc d'infecció latent es manifesten com a malaltia activa és l'època 20 30 en PVH.1 i l'individu més greu és el immune compromès, el menys sensible, de manera que els pacients amb limfòcits TCD4 menys de cèl·lules 200 / uL té sis vegades més risc de desenvolupar TB activa que aquells amb CD4 anteriorment 500.2 a Sao Paulo, 78,7% dels pacients amb tuberculosi assajades per a la coinfecció de VIH a 2015 era 8,3 .3% aquesta anàlisi de cohorts anys de dades va mostrar que, entre els casos de TB en 2096 VIH + 469 (22,4%) van morir durant el tractament de la TB. Mort, d'acord amb alguns estudis han demostrat, es produeix en els dos primers mesos de tractament, de manera que el diagnòstic ràpid de TB és crítica i és essencial

8

El diagnòstic de VIH entre les persones amb TB. La bona notícia és que hi ha armes importants i eficaços que poden prevenir la malaltia activa es manifesta: la teràpia antiretroviral (TAR) i el tractament de la infecció tuberculosa latent. Pel que fa a l'ART s'ha demostrat en un estudi realitzat al Brasil en l'última dècada i en condicions programàtiques, que el tractament per al VIH afecta directament la TB en desenvolupament, amb una reducció de 80% en els pacients tractats amb teràpia antiretroviral de gran activitat ( TARGA) en comparació amb pacients sense tractament previ TARV.4 Un altre estudi, també realitzat al nostre país, es va demostrar que la combinació de les dues estratègies - tractament de la ITL i ART - redueix significativament la incidència de la tuberculosi, tant en els pacients més amb problemes d'immunitat i en aquells en les primeres etapes de la infecció HIV.5

SEGUIMENT tuberculosi activa en PVH: per què, quan, on i com FER PERQUÈ: PVH s'ha incrementat el risc de desenvolupar TB activa, que és la causa principal de mort en aquesta població. La mort a la coinfecció TB-VIH es produeix principalment en el tractament precoç de la tuberculosi, de manera que el diagnòstic i el tractament precoç d'urgència. QUAN: En cada oportunitat, per a tots VPH, independentment del tractament previ per a la tuberculosi. El qüestionament de febre, tos, pèrdua de pes o suors nocturns s'ha de fer en cada unitat a les visites de qualsevol professional de la salut. ON: les preguntes clau anteriors poden ser part de l'avaluació de riscos en els assajos, per exemple, seguit per derivació a l'atenció mèdica quan sigui necessari. Com fer-ho: interrogar activament signes o símptomes suggestius de TB activa: febre, tos, pèrdua de pes o suors nocturns. en presència

9

Qualsevol d'aquests símptomes, o qualsevol altra que suggereix la tuberculosi, iniciar la investigació, sol·licitar proves específiques, depenent dels símptomes i / o òrgan afectat:

✓ radiografia de tòrax, on ✓ prova molecular ràpida per a la tuberculosi (TB-TRM) 6: DNA mètode molecular que detecta Mtb soques resistents complexes i rifampicina per reacció en cadena de la polimerasa (PCR) en temps real. Només es requereixen mostres d'esput 01 i aproximadament dues hores de resultat. Atès que la prova identifica el material genètic d'estar o bacils morts, no està indicat per al tractament de seguiment de la tuberculosi i per diagnosticar o casos de tractament (recaigudes i torna després d'abandó). Indicacions: • principalment per al diagnòstic de tuberculosi pulmonar i la laringe en els materials de respiració: esput, esput induït, es van rentar aspre alveolar, secrecions traqueals. • En els pacients amb sospita de fracàs de l'esquema bàsic per a la identificació primerenca de la resistència a la rifampicina. • en casos de reciclatge, per al cribratge de resistència a rifampicina. • que pot ser utilitzat per al diagnòstic d'algunes formes extrapulmonars: CSF, els ganglis limfàtics i el material d'altres teixits en els laboratoris especials i per mitjà de tècniques de preparació específics. Notes: • simultàniament amb la sol·licitud TRM, també han de sol·licitar cultiu, identificació i proves de susceptibilitat per a altres drogues, tant els nous casos de tuberculosi i a

10

La repetició del tractament per a qualsevol forma de tuberculosi. ✓ Per a mostres de sang i els de puncions i biòpsies - i si no s'ha fet TRM-TB - Sol·licitud de frotis (si està indicat), la cultura per micobacteris, identificació i proves de sensibilitat ✓ Altres estudis per imatges (ultrasò, CT computada), depenent de cada cas. ✓ anatomopatològic

INFECCIÓ LATENT DE DETECCIÓ DE TUBERCULOSI A PVH: per què, quan, on i com FER PERQUÈ: el tractament de la infecció latent de TB redueix el risc de tuberculosi activa. Quan: tots els pacients asimptomàtics ✓ A l'inici del seguiment, ✓ ✓ A la reconstitució immune i anualment per a aquells amb prova de la tuberculina negativa i sense tractament previ per a la infecció latent de TB o TB activa. ON: consulta mèdica COM FER-HO: ✓ Assegureu-vos que el pacient està asimptomàtic. ✓ Sol·licitud: radiografia de tòrax i prova de la tuberculina amb derivat proteic purificat (PPD) com a proves de detecció inicials, assenyalant que:

11

  • el recompte CD4 és baixa, per sota de PPD 5mm (no reactiu) s'ha de repetir quan la recuperació immune a qualsevol • CD4 compte PPD no reactiu s'ha de repetir cada any • si l'PPD actual o anterior ≥ 5mm, no hi ha necessitat repetir aquesta prova; contínua per dur a terme el tractament LTBI ✓ Quan està disponible, assaig d'alliberament d'interferó-gamma (IGRA) pot reemplaçar el PPD.

Tractament de la infecció de tuberculosi latent Només després d'haver estat descartat TB activa s'ha de instituir tractament per LTBI. El tractament de la ITL hi ha urgència, i fins que hi hagi dades clíniques i de laboratori per assegurar que el pacient no està malalt amb tuberculosi activa, no s'ha d'iniciar el tractament de la infecció latent de TB. Per tant, tingueu en compte que:

  1. Radiografia de tòrax normal E: • PPD ≥ 5mm OR; • contactes intradomiciliaris o institucionals de pacients baciliferus, independentment de PPD; O • PPD <5mm amb registre documental d'haver tingut PPD ≥ 5mm i no sotmesa al tractament de la tuberculosi activa o latent en el moment. 2. La radiografia de tòrax amb presència de TB cicatriu radiològica sense tractament previ per a TB (possibilitat remota de TB activa a través de proves d'esput, radiografies i, si cal, la tomografia computeritzada), independentment dels resultats de la PPD.

12

Després d'haver complert amb els criteris anteriorment, començant 10mg isoniazida / dia kg, la dosi màxima 300mg / dia durant els mesos 6 9. completa es consideren els tractaments amb 180 preses durant mesos 09 270 o preses durant mesos 12.

CRIDA PRIORITZACIÓ Idealment, el tractament de la coinfecció TB-VIH ha de ser realitzada pel mateix equip i el mateix lloc d'una manera integrada. El tractament de la tuberculosi activa és el diagnòstic urgent i immediata. En casos severs, fins i tot pot ser establerta empíricament, després de recollir tots els materials apropiats per a la citologia, la cultura TRM-TB i l'examen histopatològic. Els pacients que acudeixen al servei ja amb el diagnòstic de la tuberculosi s'han de complir com una prioritat i si el tractament de TB no s'han iniciat, això ha de succeir en la primera visita al servei. Els pacients amb VIH i la tuberculosi han de ser reavaluats periòdicament, idealment a les dues setmanes després de l'inici del tractament i el temps de no menys de 30 dies a partir de llavors. Quan sigui necessari, han de ser revisats a intervals més curts, d'acord a les necessitats de cada cas.

INFECCIÓ MESURES DE CONTROL S'ha de donar prioritat a la cura dels pacients amb tuberculosi activa o símptomes respiratoris amb sospita de TB, de preferència l'ús de màscares quirúrgiques, d'allotjament a les sales d'espera i ben ventilat oficines amb el flux d'aire cap a l'exterior de la unitat i, possible, amb l'entrada de llum solar, són mesures que ajuden a minimitzar el risc

13

transmissió de la tuberculosi en els establiments de salut. professionals de la salut han d'usar màscares N95 on s'indica, sobretot en les habitacions dels pacients amb tuberculosi activa o investigació sobre la tuberculosi pulmonar i en les sales de broncoscòpia. Màscares sempre han d'estar ben ajustats per ser eficaç i només s'han de prendre quan el comerciant fora de la zona de risc. No obstant això, per a la protecció dels professionals de la salut, es recomana que també poden ser examinats anualment per a la realització de l'ITL amb PPD anual per als no reactors i tractament de la infecció tuberculosa latent quan estigui indicat. La sospita immediata de tuberculosi activa en aquest grup també és clau per a la protecció individual i col·lectiva.

TRACTAMENT actius de tuberculosi

En pacients naive ARV, el tractament de la tuberculosi activa sempre precedeix l'aparició d'ART. Per als pacients que fan servir fàrmacs antiretrovirals en el diagnòstic de la tuberculosi, l'art no ha de ser detingut, però només s'ajusta quan sigui necessari.

Esquemes per al tractament de TB, les dosis i els efectes adversos són coneguts MTB sensible a la rifampicina, la TRM-TB diagnostica o absència d'aquest examen, TB hauria preferiblement esquemes contemplen l'ús de rifamicinas (rifampicina o rifabutina). Idealment, el tractament de TB s'ha de fer amb l'esquema bàsic, mitjançant l'ús de les tauletes combinades de rifampicina, isoniazida, pirazinamida i etambutol (RHZE). Recordeu sempre ajustar la dosi segons el pes del pacient.

14

Taula 1 - Esquema bàsic amb rifampicina per al tractament de la tuberculosi en adults i adolescents (> 10 anys)

Per als pacients que prenen inhibidors de la proteasa (PI), la rifabutin s'ha de substituir per la rifampicina:

Taula 2 - Esquema bàsic amb rifabutina per al tractament de la tuberculosi en adults i adolescents (> 10 anys)

Isoniazid * - 10 mg / kg / dia, la dosi màxima de 300 mg / dia; pirazinamida - 35 mg / kg / dia, la dosi màxima de 1.500 mg / dia; associació esquema antiTB corticosteroide 25 Per al tractament de la meningoencefalitis tuberculosa, encara es recomana - etambutol: prednisona oral

15

(1 -2 mg / kg / dia) durant quatre setmanes o dexametasona intravenosa en casos severs (la 0.3 0.4 mg / kg / dia) durant quatre a vuit setmanes, amb una reducció gradual de la dosi dins dels quatre setmanes. A més, la fase de manteniment s'ha d'estendre a mesos 07, totalitzant 09 mesos de tractament. Per als pacients amb malaltia no compensat fetge, es recomana que el tractament amb esquema alternatiu: estreptomicina, etambutol i levofloxacina. 60 estan previstes dosi d'estreptomicina, podent No apliqui aquest medicament en els caps de setmana.

Taula 3 - Les dosis i els efectes adversos més rellevants de medicaments contra la tuberculosi. Aclariment del fàrmac 50-90 aclariment de creatinina creatinina 10-50 aclariment de creatinina <10 Hemodiàlisi vigilar els efectes adversos R no Marc necessari no Marc necessari no no Marc necessari necessari Configuració Hepatotoxicitat nefritis intersticial, trombocitopènia, leucopènia, eosinofília, anèmia hemolítica, neutropènia, vasculitis H setembre no necessari no Marc necessari no Marc necessari fer que el després de la dosi de diàlisi hepatotoxicitat, vasculitis, canvis Z neurosensorials com taula 1 innecessari conjunt alternatiu dies dies alterns, realitzi després de la dosi de diàlisi hepatotoxicitat, insuficiència artràlgia, miàlgia, rabdomiòlisi / mioglobiunúria / renal; com 1 i 24-frame cada dia altern 36 hores 15mg / kg cada dos dies per després de la dosi de diàlisi neuritis òptica R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol.

16

Contin. Taula 3 - Les dosis i els efectes adversos més rellevants de medicaments contra la tuberculosi. aclariment de creatinina medicament 50-90 aclariment de creatinina 10-50 aclariment de creatinina <10 Diàlisi vigilar els efectes adversos estreptomicina 15mg / kg 1x dia 15mg / kg cada 24-72h 15mg / kg cada 72-96h 15mg / kg cada 72-96h i dosi extra 7,5mg / kg hipoacúsia després de dies alterns diàlisi, mareig, nistagme Levofloxacino 750mg / dia 750mg, dies alterns després 500mg 750mg després 500mg altre dia nàusees, diarrea (associada amb C. difficile), tendinopatia, artràlgia, miàlgia, parestèsies, confusió mentals, al·lucinacions.

Rifabutin

Com a marc 2

Rebuig <30: recomana reduir la dosi a la meitat. No obstant això, la rifabutina només està disponible en càpsules.

Granellada, neutropènia, leucopènia, trombocitopènia, nàusees, dolor abdominal, uveïtis

R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol. És important ser conscient de l'ocurrència d'efectes adversos als fàrmacs, el seguiment de les transaminases, la funció renal i el recompte de sang periòdicament. El maneig de les reaccions adverses depèn de la seva gravetat i medicines a ells. En els casos greus, es suggereix la suspensió de tot l'esquema, amb la seva fàrmac reintroducció esglaonada del medicament tan aviat com sigui possible. En situacions de resistència o intolerància a un o més fàrmacs de l'esquema bàsic, que ha de ser discutit cas per cas; En principi, però, es pot seguir les directrius de la taula següent.

17

Taula 4 - conductes en la impossibilitat d'utilitzar un medicament antiTB en la impossibilitat d'utilitzar possible rifamicina opcions (rifampicina o rifabutina) Resistència a discutir un cas rifamicina (rifampicina, rifabutina), per la intolerància o monorresistencia confirmar 2HZES / 10 HE * Estreptomicina pot ser substituït per una fluoroquinolona, ​​que s'utilitza en les dues fases de tractament amb isoniazida (en monorresistencia o intolerància) 2RZES / 4RE pirazinamida (en monorresistencia o intolerància) 2RHE / 4RH etambutol (en monorresistencia o intolerància) 2RHZ / 4RH * nomenclatura porta el nombre de mesos, i l'abreviatura de cada producte: R = rifampicina, isoniazida = H, Z = pirazinamida i etambutol = S = estreptomicina.

ART oportú moment la introducció del TARGA s'ha de fer de manera oportuna, i un ha d'esperar almenys dues setmanes després de començar el tractament de la tuberculosi. Per als pacients amb immunosupressió greu (CD4 sota 200 cèl·lules / ul), ART ha de ser introduït a l'extrem de 2ª TB setmanes de tractament. Per als pacients amb 4 CD200 ≥ cèl·lules / ul, ART ha d'iniciar-després del final de la fase intensiva de tractament de la tuberculosi (després de setmanes 08).

règims antiretrovirals i TB7 tractament per als pacients que inicien el tractament de TB, verges art o que no estan en tractament antiretroviral, i des de qualsevol exposició prèvia als permisos d'art, han de ser tractats amb l'esquema preferit:

18

són possibles RHZE + lamivudina + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (raltegravir ha de ser substituït per dolutegravir final del tractament de la tuberculosi) en els pacients prèviament exposats a ART o ja en TARGA per al diagnòstic de TB combinacions:

✓ + RHZE patró que conté efavirenz + lamivudina + ✓ RHZE tenofovir + raltegravir, depenent de la història de l'ús ARV o d'acord amb el genotipat. ✓ Rifabutin HZE + esquema que conté IP

síndrome inflamatori de reconstitució immune El menor recompte de la CD4 i com més aviat la introducció de la teràpia HAART, major és el risc de síndrome inflamatori de reconstitució immune (IRIS). IRIS constitueix radiològica i empitjorament clínic en pacients que havien presentat concomitant amb millora clínica i disminució de la càrrega viral i l'aixecament de CD4. Es produeix dins dels tres mesos posteriors a la introducció de l'ART i dura, de mitjana, mesos 02. Pot presentar-se amb febre, tos retorn, augment i fístula de nodes, empitjorament radiològic, entre altres signes / sintomas.8 El quadre sol ser autolimitada, amb l'ús de corticoides en benefici dels marcs més exacerbades. La mortalitat és baixa i IRIS generalment relacionat amb els esdeveniments en el sistema nerviós central (SNC), amb hèrnia, i la hidrocefàlia. Per aquesta raó, es recomana que la introducció del TARGA en els pacients amb tuberculosi en el SNC es va posposar durant dos mesos, fins al final de la fase intensiva del tractament de la tuberculosi.

19

BIBLIOGRAFIA: Recomanacions per a la gestió de la cofecció de TB-VIH en serveis assistencials especialitzats per a persones amb VIH / SIDA. Ministeri de Salut Secretaria Executiva- Brasília: Ministeri de Salut, 2013. Disponible a: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf

Manual de recomanacions per al control de la tuberculosi a Brasil / Ministeri de Salut, Secretaria de Vigilància Sanitària, Departament de Vigilància Epidemiològica. - Brasília: Ministeri de Salut, 2011. Disponible a: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf

Protocol clínic i pautes terapèutiques per a la gestió de la infecció pel VIH en adults. Ministeri de Salut, Departament de Vigilància Sanitària, Departament d'ETS, Sida i Hepatitis Viral. Brasília, 2013 (actualitzat a 2015). Disponible a: http: // www. aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_ pdf_31327.pdf

REFERÈNCIES: 1. WHO. "Tuberculosi i VIH". [Internet]. Ginebra: [Quoted 1Ouct2016]. Disponible a: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/es/

  1. Golub JE, Cohn S Saraceni V, et al. protecció a llarg termini de la teràpia preventiva amb isoniazida per a la tuberculosi en pacients infectats per VIH, la tuberculosi en el medi ambient càrrega: Estudi de la TB / VIH a Rio (Thrio). Clin Infect Dis 2015, 60: 639-45.
  2. Butlletí Epidemiològic del Ministeri de Salut - Perspectives brasileres per al final de la tuberculosi com a problema de salut pública [Internet]. Brasília: Ministeri de Salut, Departament de Vigilància Sanitària - Volum 47 (13), 2016 [Citado 5Mar2017]. Disponible a: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009Tuberculose-001.pdf.
  3. Miranda, M Morgan, Jamal L, K Laserson Barrera D, L Smith, Sants J, C Wells, Paine R, Garrett D. Impacte de la teràpia antiretroviral sobre la incidència de la tuberculosi: l'experiència brasilera, 1995-2001. PLoS One 2007 5 Set; 2 (9):. E826.
  4. Golub JE, Saraceni V, Choi SC, et al. L'impacte de la teràpia antiretroviral i la teràpia preventiva amb isoniazida en la incidència de la tuberculosi en pacients infectats pel VIH a Rio de Janeiro, Brasil. SIDA 2007, 21: 1441-8.

20

  1. Ministeri de Salut ressenya temàtica Nº 09 / 2014, CGPNCT / DEVEP / SVS / MS. Recomanacions per al diagnòstic de la tuberculosi a través de la prova molecular ràpida per a la tuberculosi. Disponible a: https://drive.google.com/file/d/0B0CE2wqdEaRdnZ6aVJBb1JKSTQ/view
  2. . Ministeri de Salut ressenya temàtica Nº 007 / 2017 - DDAHV / SV / SMS. Disponible a: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_ informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf
  3. Meintjes G Lawn SD, Scano F, et al. reconstitució immune síndrome inflamatori tuberculosi associada: definicions dels casos per a l'ús en entorns amb recursos limitats. The Lancet Infect Dis 2008, 8: 516-23

São Paulo 2017

Ministeri de Salut del Centre de Referència Coordinador de Sao Paulo per al Control de Malalties i la formació de MTS / SIDA - Programa de MTS / SIDA a Sao Paulo SP /. Divisió de Tuberculosi - Centre de Vigilància Epidemiològica (CVE)
Coordinació del Programa estatal de MTS / SIDA-SP Maria Clara Gianna - Coordinador Artur Kalichman Olhovetchi i Rose Alencar Souza - Coordinadors Adjunts
Divisió de Tuberculosi Vera Maria Neder Galesi - Coordinador
Preparació Ana Angélica Bulcão Portela Lindoso - Divisió de Tuberculosi Leda Fatima Jamal - CRT-DST / SIDA Sumire Sakabe - CRT-DST / SIDA
col·laboració denize Lotufo José Ramalho Valdez Madruga
Emi proves Shimma - Relacions amb els mitjans / CRT-DST / SIDA
Disseny gràfic, coberta, disseny Denis Delfran Pereira - Institucional del Centre de comunicacions - CRT-DST / SIDA
Sao Paulo - 2017 versió electrònica disponible a: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download
Aquesta publicació pot ser reproduïda en la seva totalitat o en part, sempre que se citi la font.

Subscriviu-vos al nostre butlletí de notícies: és mensual, amb el millor del meu bloc






I tu? Què opines?

Moltes persones, "entrevistadores", miren amb menyspreu les persones amb VIH.

Un amic meu (antic amic que va prendre una clau ...) en el passat, conscient de la meva condició, es va referir a una altra persona, suposadament infectada pel VIH de la següent manera:

- "Aquest és un altre que és bichado".

Fins al dia d'avui, no entenc per què no el vaig pegar fins que no li fes un pastís de ruc, no ho sé.

Com que l’assumpció és seriosa i que les aclariments s’adapten, he fet aquest vídeo:

Durant les dècades era Tabú! Personalment he patit per això. I tu, tindríeu una relació serodivergent

Ets un portador del VIH? Si és així, heu rebut ajuts per a la jubilació o la malaltia a l’hora d’enviar-lo o heu de lluitar com un gos?

Cal xatejar, començar pels comentaris o aquí







O costa la pàgina de fans del bloc!

Anuncis

Publicacions relacionades

Revisió 1

GUIA BÀSICA PER A LA PREVENCIÓ, EL DIAGNÒSTIC I EL TRACTAMENT DE LA TUBERCULOSI EN PERSONES QUE VIUEN AMB L'HIV Test for HIV! Org - Hi ha vida amb VIH! | METAMORFASE 7 07Àmerica / Sao_Paulo Abril 07America / Sao_Paulo 2017 a 06: 32

[...] Font: GUIA BÀSICA PER A LA PREVENCIÓ, EL DIAGNÒSTIC I EL TRACTAMENT DE LA TUBERCULOSI EN PERSONES AMB VIH ... [...]

Els comentaris estan suspesos

Aquest lloc utilitza cookies i podeu rebutjar aquest ús. Però potser sapigueu el que s'està gravant en consonància amb el nostre política de privadesa

%d Bloggers com aquest: