Imatge predeterminada
Malalties oportunistes! Què són? I què són? Malalties bacterianes Doenças Infeccioses

Pneumocistosio la pneumònia contra el VIH és una de les malalties oportunistes més traïdores i perilloses.

Estic posant de relleu aquest fet pel fet d’haver-ne vist, desemparats i atònits, una família perdent un dels seus éssers més estimats. Potser és culpa meva, que ara estic intentant minimitzar, parlant obertament de ...

… Pneumocistosi per pneumocistosi Karinee

La pneumocistosi era una cosa que jo, Claudio, vaig veure en un trist desfile de persones que, d’alguna manera, van morir sufocades a les seves pròpies secrecions! No donaré noms. Tot i que em costa recordar-los; les meves cares són suficients per a mi. En temps sense ART aquesta era una realitat amb una gran possibilitat de “materialitzar-se” i, amb això, el resultat era rarament "Supervivència".

I aquesta supervivència ...

Resumeixo

Durant els darrers 30 anys, s’han fet grans avenços en la nostra comprensió del VIH / SIDA i Pneumocystis pneumònia (Pneumocistosi), però encara hi ha buits importants. Pneumocystis es classifica com un fong i és específic per a l’espècie amfitriona, però la comprensió del seu dipòsit, el seu mode de transmissió i la patogènesi és incompleta. La pneumònia i la tuberculosi són malalties que defineixen la sida

La pneumocistosi continua sent un diagnòstic freqüent que defineix la sida i és una pneumònia oportunista freqüent als Estats Units i Europa, però les dades epidemiològiques comparables d’altres zones del món carregades de VIH / SIDA són limitades.

L’agent contra la pneumònia per al VIH, Pneumocystis No es pot conrear

Pneumocystis no es pot cultivar i la broncoscòpia amb rentat broncoalveolar és el procediment estàndard d'or per al diagnòstic de la pneumocistosi, però les proves de diagnòstic i biomarcadors no invasius són prometedores.s’ha de validar.

El trimetoprim-sulfametoxazol és el règim de tractament de primera línia i de profilaxi recomanat, però hi ha una preocupació emergent per la resistència putativa al fàrmac sulfametoxazol-trimetoprim. Es va establir l'estudi de la Pneumònia Oportunista Internacional relacionada amb el VIH (IHOP) per abordar aquestes llacunes de coneixement.

Aquesta revisió descriu els avenços recents en la patogènesi, epidemiologia, diagnòstic i maneig de la pneumocistosi associada al VIH i àrees en curs de recerca clínica i translacional que formen part de l'estudi IHOP i els estudis longitudinals d'infeccions i complicacions del pulmó associades al VIH (VIH pulmó).

Pneumònia Pneumocystis

Els pulmons són especialment vulnerables en els casos de sidaLa protagonisme de Pneumocystis La pneumònia de pneumocistosi com a herald de l'epidèmia de VIH / SIDA i com a causa principal de la morbiditat i mortalitat relacionades amb el VIH té atenció i recursos sobre aquesta pneumònia oportunista anteriorment inusual.

En els darrers 30 anys s’han fet grans avenços en la nostra comprensió del VIH / SIDA i la Pneumocistosi, però encara hi ha mancances importants. Aquesta revisió descriu els avenços recents en la patogènesi, epidemiologia, diagnòstic i maneig de la Pneumocistosi associada al VIH i àrees en curs de recerca clínica i translacional que formen part de l'Estudi Internacional de Pneumonies Oportunistes Associades pel VIH (IHOP) i Estudis Longitudinals de les Infeccions pel VIH. Complicacions pulmonars i associades (VIH pulmonar).

Pneumocystis és un eucariota oportunista que es classifica com un fong (1). El gènere Pneumocystis infecta espècies de mamífers i és específic per a les espècies hostes. La infecció en humans és causada per Pneumocystis jirovecii; Pneumocystis carinii actualment es refereix a una de les Pneumocystis espècie que infecta ratolins.

ANTECEDENTS I PATOGENESIS

Els éssers humans som un dipòsit de P. jirovecii, tot i que no s’entén del tot la relació exacta i també s’han suggerit embassaments ambientals. La infecció primària es produeix a la primera infància, probablement manifestant-se com una malaltia autolimitada de les vies respiratòries superiors (2, 3), i la majoria dels nens a tot el món tenen anticossos detectables entre els 2 i els 4 anys (4-6).

Estudis en animals demostren que Pneumocystis es transmet d’animal a animal per aire. Els estudis sobre animals també demostren que els animals tenen Pneumocystis desenvolupar Pneumocistosi després de la immunosupressió (reactivació de la infecció latent) i que els animals immunocompromesos estiguin lliures de Pneumocystis desenvolupar pneumocistosi després de l’exposició a animals infectats amb immunocompromès Pneumocystis (nova infecció exògena) i animals immunocompetents colonitzats per Pneumocystis.

Brots de pneumocistosi

Nombrosos informes de brots de cúmuls de pneumocistis entre diferents poblacions immunocompromeses donen suport a la transmissió de persona a persona i a l’adquisició recent d’infecció en la patogènesi de la pneumocistosi en humans.

A més, escriptura molecular P. jirovecii Els loci genètics de persones amb pneumocistosi van demostrar la diversitat de P. jirovecii infectant humans i proporcionaren evidències moleculars per donar suport a la transmissió interhumana i la infecció recent (7-9).

EPIDEMIOLOGIA

Abans de l'epidèmia de VIH / SIDA, la pneumocistosi era poc freqüent.

De novembre de 1967 a desembrepneumocistosa El 1970, un total de 194 pacients van ser diagnosticats de pneumocistosi i van ser denunciats als centres per al control de malalties, que era l'únic proveïdor de pentamidina isetionada, l’únic tractament per a la Pneumocistosi en aquell moment (10).

El 1981, dos informes sobre pneumocistosi en 15 homes anteriorment sans que tenien relacions sexuals amb altres homes i / o que s’injectaven consumidors de drogues van anunciar l’inici de la pandèmia VIH / SIDA (11, 12) que actualment afecta uns 33,4. milions de persones a tot el món i es va causar 25 milions de morts (13).

La pneumocistosi és un diagnòstic freqüent de la sida als Estats Units i a Europa. Al seu punt àlgid als Estats Units, la pneumocistosi era el diagnòstic definitiu principal de la sida i va ser responsable de més de 20.000 nous casos de sida a l'any, des del 1990 fins al 1993 (14-17).

Sense referències

En aquest moment, el desastre va ser més que cruel per a mi, portant-ne mil a la meva dreta i deu mil a l’esquerra, tantes vegades i de tantes maneres que aquest tram de salms semblava més sàdic que qualsevol cosa. Mil vegades per mil per a la dreta i deu mil vegades per a mi, per als calamars ... Sí, en aquests discs, estaria millor, però així passa. Un funeral al dia. De vegades dos. Això és crueltat fins i tot per a mi .;

Vet aquí un ximple, diu que no té "aquestes referències" i demana disculpes.

L’únic amic per sempre, em sembla que Braga tenia raó, és la mort.

Ella ho fa, promet, ve, pren, i es queda amb tu per sempre!

A Europa, la Pneumocistosi va ser la principal malaltia que va definir la sida a l’Informe de vigilància del VIH / SIDA de l’Organització Mundial de la Salut del 2008, que va representar el 16,4% dels casos de sida diagnosticats en adults i adolescents aquell any (18).

La pneumocistosi continua sent una de les causes principals de la sida a les cohorts del VIH a Amèrica del Nord i a Europa

A la col·laboració de la cohort de teràpia antiretroviral, una xarxa composta per 15 cohortes nord-americanes i europees creades el 2000, la Pneumocistosi va ser el segon esdeveniment més freqüent per definir la sida després de la candidiasi esofàgica (19).

La pneumocistosi continua sent una de les principals causes de pneumònia associada al VIH, però les taxes de pneumocistosi han disminuït.

San Francisco i Pneumocistosi

A l’Hospital General de São Francisco es van diagnosticar microscopicament gairebé 1.000 casos de pneumocistosi associada al VIH de 1990 a 1993 (mitjana de 250 casos a l’any).

Aquest nombre ha baixat de 20 a 30 casos a l'any. La majoria d’aquests casos es van produir en persones que no estaven rebent teràpia antiretroviral o de profilaxi de pneumocistosi, i molts desconeixien la seva infecció pel VIH en el moment de la presentació (21, 22). Aquesta experiència és similar en altres institucions, on entre un 23 i un 31% dels casos de pneumocistosi reportats es van produir en pacients recentment diagnosticats amb infecció pel VIH en el moment de la pneumocistosi (21, 23, 24).

Nombre anual de casos confirmats microscòpicament de Pneumocystis Pneumònia (Pneumocistosi) diagnosticada a l'Hospital General de San Francisco, 1990–2009. ART = teràpia antiretroviral.

La pneumocistosi associada amb el VIH es presenta a taxes variables a tot el món (25, 26). Estudis clínics a Àfrica que van realitzar broncoscòpia amb rentat broncoalveolar (BAL) en pacients amb pneumònia infectats pel VIH, van informar que la pneumocistosi era responsable del 0,8 al 38,6% dels casos (26-28). A l’hospital Mulago de Kampala, Uganda, la freqüència de la pneumocistosi entre pacients infectats pel VIH hospitalitzats amb sospita de pneumònia que presentaven microscopia negativa resistent a l’àcid i amb broncoscòpia va disminuir des de gairebé el 40% de la broncoscòpia a menys del 10% (28 ). Tot i això, la mortalitat associada a la pneumocistosi continua sent alta. Tot i que la seva incidència actual és baixa a Uganda, els pacients amb pneumocistosi presentaven una mortalitat més elevada (29%, 75/3) que els que presenten tuberculosi pulmonar de cultiu positiu (4%, 31/59) o pneumònia criptocòcica (190%, 10/1) (10).

PRESENTACIÓ I DIAGNOSSTIC

Clàssicament, la pneumocistosi associada al VIH presenta febre, tos no productiva i dispnea. Els símptomes poden ser subtils al principi, però progressen progressivament i poden estar presents durant diverses setmanes abans del diagnòstic. Aquesta presentació difereix de la que es sol veure en pacients immunocompromesos sense VIH amb pneumocistosi, en què la durada dels símptomes és sovint molt més curta (31). L’examen de pulmó sol ser normal, però, quan són anormals, els rals inspiradors són el descobriment més comú.

Imprescindible per a diagnòstic de raigs X del pit

La radiografia de tòrax és la base per a l’avaluació diagnòstica i demostra opacitats bilaterals, simètriques, reticulars (intersticials) o granulars (figura 2) (32, 33). La pneumocistosi també es pot presentar amb pneumotòrax o pneumotòrax bilateral. Tot i que relativament poc freqüent, el pneumotòrax presenta un problema difícil, sovint requereix una gestió prolongada del tub de tòrax. La pneumocistosi presenta ocasionalment una radiografia normal del tòrax.

En aquests casos, pot ser útil una tomografia computada d'alta resolució (HRCT). L’exploració HRCT del tòrax mostra zones irregulars d’opacitat de vidre terra (figura 3) (34).

Hem d’intentar evitar la pneumocistosi! I la millor manera és tractar-vos, després de provar-vos!

Per fer-ho, compteu els trenta dies deperíode de finestra i posa't a prova L’examen SUS és, sí, fiable i no em parlis dels símptomes al cap de trenta dies somatització

Psicosomàtica és una ciència

Tot i que la presència d’opacitats de vidre mòlt no és específica per a la Pneumocistosi, la seva absència argumenta fortament el diagnòstic de la Pneumocistosi, i en aquests casos no es garanteix en cap cas una altra prova diagnòstica per a la Pneumocistosi o el tractament amb pneumocistosi (34).

No hi ha cap enfocament universal per gestionar la sospita de pneumocistosi. Algunes institucions tracten aquests individus de manera empírica, mentre que d’altres busquen un diagnòstic definitiu.

Independentment de l’enfocament seleccionat, es recomana un seguiment estricte, ja que la presentació de la pneumocistosi pot solapar-se amb una altra pneumònia associada al VIH i els pacients infectats pel VIH poden tenir més d’una pneumònia concomitant.

pneumocistosa

Tomografia Informàtica

Tomografia computaritzada d'alta resolució del tòrax que demostra les opacitats del vidre fonamental característiques d'un pacient infectat pel VIH Pneumocystis pneumònia perquè tenia una radiografia normal del tòrax (cortesia de L. Huang, usada amb permís).

No es pot conrear

Pneumocystis no es pot cultivar, i el diagnòstic de la pneumocistosi depèn de la visualització microscòpica de formes quístiques o tròfiques característiques en exemplars respiratoris obtinguts amb una freqüència més alta d’inducció de l’esput o broncoscòpia.

La broncoscòpia amb BAL es considera el procediment estàndard d’or per al diagnòstic de la pneumocistosi en pacients infectats pel VIH i té una sensibilitat reportada del 98% o més (20). Tot i això, la broncoscòpia requereix personal, habitacions i equipament especialitzats, a més de ser costosos i tenir un risc associat a complicacions.

Així, la broncoscòpia està limitada en la seva disponibilitat a moltes zones del món carregades de VIH / SIDA, i un procediment no invasiu precís per diagnosticar la pneumocistosi seria un avenç clínic important.

La limitació de la bronquioscòpia i la violència parell en el procés van generar una necessitat

El desenvolupament d’assaigs específics de PCR ha revolucionat el diagnòstic de moltes malalties infeccioses i els assajos de PCR P. jirovecii s’han desenvolupat. P. jirovecii

Os S'han demostrat que els assajos de PCR combinats amb mostres BAL són sensibles al diagnòstic de la pneumocistosi.

La disponibilitat d’assajos sensibles basats en PCR ha portat a estudis que van examinar si aquests assajos es podrien combinar amb un procediment pulmonar no invasiu (els que han tingut broncoscòpia ho saben ...) per diagnosticar eficaçment la Pneumocistosi.

pneumocistosa

Dos estudis a l’Hospital General de San Francisco van examinar mostres de rentat orofaringe (OPW; gargle) i van provar tres assajos diferents basats en PCR, comparant els resultats amb mostres d’esput o BAL induïts i l’examen microscòpic després de la tinció de Diff-Quik com a estàndard. or.

OPW-PCR Standard Gold

Aquests estudis van trobar que OPW-PCR tenia una sensibilitat diagnòstica de fins al 88% i una especificitat de fins al 90% per a la Pneumocistosi (35, 36). Factors procedimentals, com ara la recollida de la mostra OPW abans de començar el tractament amb pneumocistosi o en un dia després de començar i amb el pacient que va tossir vigorosament abans de la recollida de la mostra, van augmentar la sensibilitat del test.

Tot i que la sensibilitat OPW-PCR per a la Pneumocistosi s'aproxima a la microscòpia BAL i pot superar la de la microscòpia d'esput induïda, OPW-PCR pot detectar P. jirovecii El DNA no hi ha absència de Pneumocistosi, donant lloc a resultats falsos de PCR positius. L’especificitat imperfecta de la PCR per a la Pneumocistosi està relacionada probablement amb la naturalesa molt sensible d’aquests assajos i al fet que els pacients infectats pel VIH i altres pacients poden colonitzar-se amb Pneumocystis (és a dir, el Pneumocystis L’ADN es detecta per PCR en absència de pneumocistosi) (37, 38).

Encara es necessitaven molts estudis

Es necessiten més estudis per determinar si es pot aplicar una reducció en assajos quantitatius de PCR per distingir Pneumocistosi i Pneumocystis colonització de.

Es van estudiar els assajos plasmàtics i sèrics per al diagnòstic de la pneumocistosi. Un assaig va examinar la S-adenosilmetionina plasmàtica (SAM o AdoMet) com a biomarcador potencial per a la Pneumocistosi. SAM és un important intermediari bioquímic implicat en les reaccions de metilació i síntesi de poliamina (39, 40). El raonament original per desenvolupar un assaig SAM va ser que Pneumocystis no té una síntasa SAM i, per tant, no és capaç de sintetitzar la seva pròpia SAM i ha de recollir aquest intermedi de l'amfitrió (un estudi posterior ha demostrat que la Pneumocystis té una SAM sintetasa funcional (41).

Així, els pacients amb Pneumocistosi poden tenir nivells baixos de MAS.

Una sèrie d’estudis de Nova York van trobar que els nivells plasmàtics d’AdoMet es podrien fer servir per distingir entre pacients infectats pel VIH amb Pneumocistosi i aquells amb pneumònia no pneumocistosi i subjectes sanitaris de control (39, 40).

En un estudi, els pacients amb Pneumocistosi presentaven nivells de AdoMet plasmàtics significativament més baixos en comparació amb els pacients amb pneumònia no pneumocistosi (pneumònia bacteriana o tuberculosi), i no hi hagué superposició en els nivells d'AdoMet entre aquests dos grups de pacients (40). Un estudi posterior que va mesurar el sèrum SAM va trobar nivells superposats entre pacients infectats pel VIH amb Pneumocistosi i aquells amb pneumònia no pneumocistosi (42).

Si els resultats divergents d’aquests estudis estan relacionats amb les diferències entre els nivells de plasma de plasma i sèrum de SAM, tal com s’esmenten hipòtesis, o d’altres factors, no és clar, i calen estudis posteriors.

biomarcador sèric (1-3) -B-D-glucan per a la Pneumocistosi

Més recentment, el sèrum (1-3) -β-D-glucan, un component de la paret cel·lular de tots els fongs, inclòs Pneumocystis, ha estat investigat com un biomarcador de Pneumocistosi perquè els pacients amb pneumocistosi poden tenir nivells elevats (43, 44).

Un informe va trobar que els pacients amb Pneumocistosi amb i sense infecció per VIH subjacent tenien nivells de sèrum significativament més alts (1-3) -β-D-glucan en comparació amb pacients sense Pneumocistosi (43). Utilitzant un punt de tall de 100 pg / ml, un altre estudi va reportar una sensibilitat diagnòstica del 100% i una especificitat del 96,4% (44). (1-3) -β-D-glucan està elevat en diverses pneumònies fúngiques i aquesta prova no pot distingir entre etiologies de fongs (per exemple, Pneumocistosi i Aspergilo espècie de). Així, tot i que els resultats d’aquestes proves diagnòstiques o biomarcadors no invasius són prometedors, és necessària una validació addicional i la broncoscòpia amb BAL continua sent la prova de diagnòstic estàndard d’or per a la pneumocistosi.

TRACTAMENT DE LA CFP

El trimetoprim-sulfametoxazol és el tractament de primera línia recomanat per a la Pneumocistosi en pacients infectats pel VIH amb una Pneumocistosi lleu, moderada i severa, amb teràpia intravenosa generalment recomanada per a pacients amb malaltia moderada a severa i la teràpia oral utilitzada per a pacients amb malalties més lleus. (45).

Els sistemes alternatius inclouen pentamidina intravenosa, clindamicina més primaquina, trimetoprim més dapsona i suspensió de atovaquona.

Els corticoides adjuvants es recomanen a pacients amb pneumocistosi de moderada a severa, tal com es demostra amb PaO2 inferior a 70 mmHg o gradient alveolar-arterial d’oxigen superior a 35 mmHg (45). Els pacients han d’iniciar corticosteroides addicionals alhora que s’inicia la teràpia de pneumocistosi.

La durada recomanada del tractament és de 21 dies (45).

Tanmateix, una proporció substancial d’individus no pot completar un cicle complet de trimetoprim-sulfametoxazol a causa d’una toxicitat que limita el tractament ni es canvia a un règim de tractament alternatiu a causa d’un fracàs del tractament percebut (46).

Tot i que només hi ha dades limitades d’estudis controlats aleatoris potencials que comparen tractaments de segona línia amb Pneumocistosi, un estudi d’observació tri-central i una revisió sistemàtica suggereixen que la combinació de clindamicina amb primaquina és una alternativa eficaç a la pentamidina intravenosa com a tractament de pneumocistosi de segona línia.

Profilaxi de quimio per sulfametoxazol-trimetoprim

Aquest és també el règim de primera línia recomanat per a la profilaxi primària i secundària contra la Pneumocistosi. Els règims alternatius inclouen dapsona amb o sense pirimetamina i leucovorina, suspensió d’atovaquona i pentamidina en aerosol.

Els adolescents i adults infectats pel VIH, incloses les dones embarassades, haurien de rebre profilaxis per pneumocistosi si el nombre de cèl·lules CD4 + és inferior a 200 cèl·lules / μl o si tenen antecedents de candidiasi oral (profilaxi primària) i després d’un episodi de pneumocistosi (profilaxi secundària) ) 45).

Les persones amb un nombre de cèl·lules CD4 + inferiors al 14% i les persones amb antecedents de malaltia que defineixen el sida també haurien de ser considerades candidatures a la profilaxi de la pneumocistosi (45).

Un cop iniciat, es recomana la profilaxi contra la pneumocistosi per a tota la vida, però es pot suspendre en adolescents i adults infectats pel VIH i que reben teràpia antiretroviral combinada i que han respost amb un augment del nombre de cèl·lules CD4 + per sota de 200 / µl per superior a 200 / µl durant almenys 3 mesos (45).

Una excepció potencial són els pacients que van desenvolupar pneumocistosi quan el recompte de cèl·lules CD4 + era superior a les 200 cèl·lules / μl; és probable que aquests individus segueixin sobre la profilaxi de pneumocistosi, independentment del nombre de cèl·lules CD4 + (45).

Després de la suspensió de la profilaxi de la pneumocistosi, es va demostrar el risc de Pneumocistosi posterior en teràpia antiretroviral combinada amb un recompte sostingut de cèl·lules CD4 + per sobre de 200 cèl·lules / μl (i normalment acompanyat d’una supressió sostinguda de l’ARN plasmàtic per sota dels límits de detecció). extremadament baixos, però s’han descrit casos rars (49).

La profilaxi s'ha de reprendre si el nombre de cel·les CD4 + baixa per sota de 200 cèl·lules / μl (45). Dades recents d’una col·laboració de 12 cohorts suggereixen que la incidència de la pneumocistosi és baixa en persones infectades pel VIH amb un nombre de cèl·lules CD4 + de 100 a 200 cèl·lules / µl i nivells d’ARN per sota de 400 còpies / ml, independentment de l’ús de la profilaxi. Pneumocistosi, cosa que suggereix que pot ser segur aturar la profilaxi anteriorment, tot i que es necessiten dades addicionals (50).

PUTATIVES-trimetoprim sulfametoxazol RESISTÈNCIA A LES DROGES EN P. carinii

L’ús generalitzat de trimetoprim-sulfametoxazol per a la profilaxi de la pneumocistosi s’ha associat a augments dels bacteris resistents amb trimetoprim-sulfametoxazol (51) i ha suscitat preocupacions sobre la resistència potencial als medicaments de trimetoprim-sulfametoxazol. P. jirovecii (52).

S’han plantejat preocupacions similars sobre l’ús d’atovaquona i la potencial resistència a fàrmacs atovaquona (53). La resistència als medicaments amb trimetoprim-sulfametoxazol també pot donar lloc a una resistència a trimetoprim més a la dapsona (una sulfona), limitant encara més les opcions terapèutiques disponibles per tractar (i prevenir) la pneumocistosi. La incapacitat de conrear P. jirovecii ha obstaculitzat els esforços per documentar la resistència als medicaments Pneumocystis, però els investigadors van explorar aquesta qüestió important examinant mutacions genètiques en els gens de la dihidrofolata reductasa (DHFR) i els dihidropteroats sintasa (DHPS), els enzims objectius de trimetoprim i sulfa (sulfametoxazol i dapsona), respectivament.

I correlacionant les mutacions genètiques observades amb els resultats clínics (52).

Es va escollir aquest enfocament perquè s'ha demostrat que les mutacions genètiques de DHFR i DHPS causen resistència als medicaments, com es demostra en altres microorganismes, com Plasmodium falciparum (54).

Sis estudis examinats P. jirovecii Mutacions de DHFR en pacients amb Pneumocistosi amb i sense infecció per VIH subjacent als Estats Units, Japó, Europa, Sud-àfrica i Tailàndia (55-60). Els primers dos estudis van informar que les mutacions de DHFR no eren comunes i no tenien relació amb l’ús de trimetoprim com a part de la profilaxi de la pneumocistosi (és a dir, trimetoprim-sulfametoxazol) (55, 56).

En aquests estudis, es van trobar mutacions no sinònimes de DHFR, que es van traduir en la substitució d’aminoàcids, en un 0% (0/37) i un 7% (2/27) de les mostres de pneumocistosi.

Trimetropina no associada a mutacions pneumocítiques Kanrinee

Una proporció similar (4%, 5/128 mostres) es va trobar en l'estudi més gran fins a la data, que tampoc no va trobar associació entre l'ús de trimetoprim i la presència de mutacions no sinònimes de DHFR (59).

En canvi, un estudi europeu va informar mutacions no sinònimes de DHFR en un 33% (11/33) de mostres de pneumocistosi (57). Aquest estudi va trobar que l’ús d’inhibidors de DHFR (trimetoprim o pirimetamina) per a la profilaxi de la pneumocistosi es va associar amb la presència de mutacions de DHFR (P = 0,008) i que la majoria dels pacients amb mutacions de DHFR van rebre pirimetamina (n = 7) en lloc de trimetoprim (n = 2) com a part del seu règim de profilaxi.

Inhibidors de DHFR

Aquest estudi planteja la possibilitat que diferents inhibidors de DHFR puguin seleccionar mutacions de DHFR diferents o que puguin seleccionar mutacions no sinònimes de DHFR a diferents freqüències.

Atès que no es va informar de resultats en aquest estudi, no se sap si la presència de mutacions en el gen DHFR està associada a un augment de la morbilitat, la mortalitat o el fracàs del tractament de la pneumocistosi en persones que reben trimetoprim-sulfametoxazol o trimetoprim més dapsona.

En comparació amb sis estudis DHFR, es van examinar més de 20 estudis P. jirovecii Mutacions de DHP entre pacients amb pneumocistosi amb i sense infecció VIH subjacent a Amèrica del Nord, Europa, Àsia, Àfrica, Amèrica del Sud i Austràlia.

Sulfas

La preferència dels estudis sobre DHPS en comparació amb el DHFR es refereix al fet que el sulfametoxazol és més actiu en contra Pneumocystis comparada amb la trimetoprim en models animals de pneumocistosi, i per tant, les mutacions DHPS haurien de ser més importants que les mutacions de DHFR per al desenvolupament del potencial de trimetoprim.

Resistència als fàrmacs amb sulfametoxazol.

Aquests estudis reporten un ampli rang en la freqüència de les mutacions de DHPS (del 3,7 al 81%) (58, 61, 62).

En general, aquests estudis també revelen una variació geogràfica en les proporcions de mutacions de DHPS observades, amb les proporcions més elevades reportades als Estats Units (San Francisco) i les proporcions més baixes a Espanya i Sud-àfrica.

A més, alguns estudis reporten un augment de la proporció de mutacions de DHPS al llarg del temps (63). Concretament, dues mutacions no sinònimes que donen lloc a substitucions d'aminoàcids a la posició 55 (Thr → Ala) i / o a la posició 57 (Pro → Ser) són gairebé exclusivament (64, 65).

En general, aquests estudis generalment van demostrar una associació significativa entre l’ús de sulfa (sulfametoxazol o dapsona) com a part de la profilaxi de la pneumocistosi i la presència de mutacions DHON no sinònimes (52).

Una troballa que destaca

Aquesta troballa destaca perquè el locus DHPS està ben conservat Pneumocystis obtinguts d’altres mamífers i perquè les mutacions de DHPS rarament es troben en primats no humans (66), cosa que suggereix que l’ús de fàrmacs sulfa per part de l’ésser humà P. jirovecii Mutacions de DHPS.

En diversos estudis, la presència de mutacions de DHPS s’ha relacionat amb resultats pobres en persones infectades amb VIH amb Pneumocistosi.

Un estudi va informar que la presència de mutacions DHPS era un predictor independent associat a un augment de la mortalitat a 3 mesos (relació de risc ajustada, 3,10; interval de confiança del 95%, 1,19-8,06; P = 0,01) (67).

Un altre estudi va assenyalar que la presència de mutacions de DHPS es va associar amb un augment del risc de fracàs del tractament amb Pneumocistosi amb trimetoprim-sulfametoxazol o trimetoprim més dapsona (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

S'ha produït un fracàs en els tractaments trimetoprim-sulfametoxazol

Finalment, un petit estudi va informar que els quatre pacients amb mutacions de DHPS que van ser tractats amb trimetoprim-sulfametoxazol van fallar la teràpia amb pneumocistosi (69).

En canvi, altres estudis no han demostrat aquestes associacions i, en canvi, han informat que factors de risc com l’albúmina sèrica baixa i l’ingrés precoç de la UCI eren predictors més forts de la mortalitat per pneumocistosi que la presència de mutacions DHPS (62).

Així, hi ha una aparent paradoxa sobre la importància clínica de les mutacions de DHPS i les inferències relacionades amb la resistència putativa al fàrmac sulfametoxazol-trimetoprim.

En canvi

Els estudis informen de forma constant que la majoria dels pacients amb mutacions de pneumocistosi i DHPS tractats amb trimetoprim-sulfametoxazol responen a aquest tractament (62, 67, 68, 70). Tot i això, els pacients amb mutacions de DHP tractats amb trimetoprim-sulfametoxazol acostumen a tenir pitjors resultats en comparació amb aquells amb DHPS de tipus salvatge, que són tractats amb trimetoprim-sulfametoxazol i en comparació amb els que tenen mutacions DHP que són tractats amb una base. no sulfa-règim (62).

L’explicació precisa d’aquestes observacions no és clara, però les mutacions DHFR concomitants, els nivells sèrics baixos de trimetoprim-sulfametoxazol i factors d’hoste s’han postulat com a co-factors potencials per a la fallada del tractament amb trimetoprim-sulfametoxazol en pacients amb mutacions de pneumocistosi i DHPS.

Cap estudi ha examinat tots aquests factors postulats al mateix temps en pacients amb pneumocistosi. Fins que no es pugui definir millor la importància clínica del DHPS i possiblement de les mutacions del DHFR, els metges que tracten pacients amb Pneumocistosi han d’utilitzar trimetoprim-sulfametoxazol com a teràpia de primera línia en tots els pacients, tret que estiguin contraindicats per reacció al·lèrgica o efectes adversos. .

Un altre estudi

els estudis longitudinals d’infeccions i complicacions pulmonars associades al VIH (VIH) són un nou consorci col·laboratiu i multi-R01 de projectes de recerca establerts pel National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) per examinar una àmplia gamma de malalties. malalties pulmonars infeccioses i no infeccioses que afecten persones que viuen amb VIH / SIDA. Els objectius específics de l'estudi del VIH pulmonar, el disseny de l'estudi i els protocols d'estudi es descriuen al suplement en línia d'aquesta edició. Dins de l'estudi del VIH per pulmó, vuit centres clínics realitzen els seus propis estudis de recerca separats, però també participen sota l'administració del NHLBI i un centre de coordinació de dades per realitzar estudis col·laboratius a diverses ubicacions i a nivell de grup.

Cada lloc clínic té el seu propi focus de recerca. L’estudi IHOP se centra en les pneumònies oportunistes, especialment la pneumocistosi, però inclou l’establiment d’una base de dades clínica i d’exemplars que permet investigar sobre tuberculosi, pneumònia bacteriana i altres pneumònies oportunistes. Per exemple, els estudis sobre la tuberculosi, la pneumònia oportunista dominant a l’Àfrica subsahariana, s’incorporen a la infraestructura de l’IHOP.

Mortalitat

Els objectius específics de l'estudi IHOP inclouen:

(1) determina la freqüència i la mortalitat de la pneumònia oportunista associada al VIH en una cohort longitudinal internacional i posa a prova la hipòtesi que la pneumocistosi està associada a un augment de la mortalitat.

(2) estimar la sensibilitat i l’especificitat de les eines moleculars per al diagnòstic de la pneumocistosi i la tuberculosi i provar les hipòtesis que les mostres d’OPW combinades amb els assajos de PCR són proves sensibles per diagnosticar la pneumocistosi i la tuberculosi; i

(3) provar la hipòtesi que les mutacions del gen DHPS estan associades a una major morbiditat i mortalitat i explorar els mecanismes potencials per a aquests resultats. La IHOP i el VIH pulmonar han establert bancs d’exemplars vinculats a dades clíniques i es recomana als investigadors interessats en estudiar una pneumònia oportunista associada al VIH per contactar amb els autors d’aquesta revisió.

CONCLUSIONS

La pandèmia VIH / SIDA ha estat testimoni d’avanços significatius en la nostra comprensió del VIH / SIDA i la Pneumocistosi, una de les malalties destacades associades a la pandèmia. Aquesta revisió descriu els avenços recents en la patogènesi, l’epidemiologia, el diagnòstic i la gestió de la pneumocistosi associada al VIH i a les àrees d’investigació clínica i translacional que formen part de l’IHOP i del Lung HIV Studies. Els estudis IHOP i el pulmó contra el VIH han establert un banc de mostres clíniques, acompanyat de dades clíniques per a futurs estudis. Tenint en compte la disminució de la incidència de la pneumocistosi, però la seva durada importància com a causa de morbiditat i mortalitat en pacients infectats pel VIH i altres pacients immunosupressos, aquest banc bancari pot accelerar i aprofundir en la comprensió de P. jirovecii i Pneumocistosi.

Conèixer millor la sida et permet una millor visió de què és millor provar-ho! En aquest cas, millor que mai, el vell que hi és a punt de morir ”

Traduït per Claudio Souza, l'original Pneumònia relacionada amb el VIH

notes

Amb el suport del National Heart Lung and Blood Institute, els ajuts HL087713, HL090335 i HL090335-02S1.

Divulgació de l'autor: Un LH ha rebut suport financer de la Fundació per a nous diagnòstics innovadors (TROB). AC i JLD van rebre suport financer de l'OMS i TROBAR.

SdB i JK no tenen cap relació financera amb una entitat comercial que tingui interès en el tema d’aquest manuscrit. SM va rebre el suport financer de Abbott i la Fundació Gates.

RFM va rebre taxes per les conferències de Gilead i Merck. PDW, WW i HM no tenen cap relació financera amb una entitat comercial interessada en l’assumpte d’aquest manuscrit.

Si heu de parlar i no heu trobat amb mi o Beto Volpe, aquesta és una opció molt més equilibrada, Beto, també podeu enviar el vostre missatge. Potser puc trigar una estona. Reviso els missatges al migdia, poc després, de fet, a les 20:00.
Cada vegada és més difícil per a mi, tot això, escriure.
I acabo necessitant un interval entre un paràgraf i un altre.

Però estigueu segurs d’una cosa que he après:

El temps i la paciència resolen gairebé tot!
----------------------------



Intimitat Quan envieu aquest missatge, és implícit que heu llegit i acceptat les nostres polítiques de privacitat i gestió de dades [/ acceptació]

Lectures recomanades en aquest bloc

Aquests són els meus suggeriments per a vosaltres

Hola! La vostra opinió sempre importa. teniu alguna cosa a dir? Ja és aquí Té alguna pregunta? Podem començar aquí!

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu no desitjat. Esbrineu com es processen les vostres dades de comentaris.

Automattic, Wordpress i Soropositivo.Org, i jo, fem tot el que estigui en el nostre poder pel que fa a la vostra privadesa. I sempre estem millorant, millorant, provant i implementant noves tecnologies de protecció de dades. Les vostres dades estan protegides i jo, Claudio Souza, treballo en aquest blog 18 hores o dia per, entre moltes altres coses, garantir la seguretat de la vostra informació, ja que conec les implicacions i complicacions de publicacions passades i intercanviades. Accepto la política de privadesa de Soropositivo.Org Coneix la nostra política de privadesa

Cal xerrar? Intento estar aquí en el moment que vaig mostrar. Si no contesto, va ser perquè no ho podria fer. Una cosa de la qual pots estar segur. SEMPRE acabo contestant